様式第3号（第9条関係）
　年　　月　　日

河津町長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　印

河津町防災士育成事業補助金交付請求書

年　　月　　日付けで補助金交付決定通知のあった河津町防災士育成事業補助金について、河津町防災士育成事業補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類を添えて請求します。

記

１　請求金額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　完了年月日（認証登録日）
年　　　月　　　日
３　添付書類
（１）	防災士認証状の写し
（２）	支払を証明する書類

４　振込先
金融機関名		支店名		
預金種別	普　通　・　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義