様式第３号（第４条関係）

犬　　の　　死　　亡　　届

年　　月　　日

河津町長　　　　様

届　出　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者氏名

電話番号

種類	
種・雑種	
生年月日
又は年齢	
	
毛色	

性別	
めす・おす	
犬の名	

登録年度	
年度	
登録番号	
第　　　　号	

死亡年月日	

犬の死亡時の所有者	
※住所
　氏名	

　上記の犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により届出いたします。
　注　※印欄は、届出者と犬の死亡時の所有者が異なる場合に記入すること。