様式第２号（第３条関係）
新登録番号	第　　　号（　　年度）	

犬　の　鑑　札　再　交　付　申　請　書

年　　月　　日

河津町長　　　　様

申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者氏名

電話番号

種類	
種・雑種	
生年月日
又は年齢	
	
毛色	

性別	
めす・おす	
犬の名	

登録年度	
年度	
登録番号	
第　　　　号	

再交付の理由

　上記の犬について、狂犬病予防法施行規則第６条の規定による鑑札の再交付を受けたいので、再交付手数料を添えて申請いたします。