様式第６号（第７条関係）
新登録番号	第　　　号（　　　年度）	

狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 再 交 付 申 請 書

年　　月　　日

河津町長　　　　様

申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者氏名

電話番号

種類	
種・雑種	
生年月日
又は年齢	
	
毛色	

性別	
めす　・　おす	
犬の名	

登録年度	
年度	
登録番号	
第　　　　号	

注射実施
年度	
年度	
注射済票
年度	
第　　　　号	

　再交付の理由

　上記の犬について、狂犬病予防法施行規則第１３条の規定による注射済票の再交付を受けたいので、再交付手数料を添えて申請いたします。