様式第１号（第２条関係）
登録番号	第　　　号（　　年度）	
注射済票番号	第　　　号	

犬　　の　　登　　録

申　請　書
狂犬病予防注射済票交付

年　　月　　日

河津町長　　　　様

申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名

電話番号

犬の所在地	
※	

種類	
種・雑種	
生年月日
又は年齢	

毛色	
	
性　　別	
めす　・　おす	

犬の名	

犬の特徴	

　　　　　　　　　　犬　　の　　登　　録
上記の犬について、　　　　　　　　　　　　を受けたいので、手数料を添え申請
　　　　　　　　　狂犬病予防注射済票交付
いたします。

注　１　※印欄には、申請者の住所と犬の所在地が異なる場合にのみ記入すること。
　　２　様式中該当を○で囲むこと。
	
下記欄は、集合注射以外の場合に記入すること。
注射実施年月日	年　　月　　日	
注射実施獣医師名		
上記確認者	㊞