様式第1号
※　受　　　　　　付　　※受給資格　　　　※　受　　　　給　　　　者　　　　証	
平成　　年　　月　　日	有・無	番号	身・精・特　第　　　　　　号	発行	平成　　年　　月　　日	
重度心身障害者（児）医療費助成金受給者証　　交付　　申請書
更新	
申請者	住所	静岡県賀茂郡河津町　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　）	
	氏名		男・女	明治
大正　　　　　年　　　月　　　日生
昭和	
	職業		障害者との続柄		
障害者	住所		
	氏名		男・女	明治
大正　　　　　年　　　月　　　日生
昭和	
　　　　　　　　　　所得状況
扶養親族等控除　　　　　　　障害者本人の所得状況	配偶者の所得状況	扶養義務者の所得状況	
控除対象配偶者扶養親族合計数
（老人扶養数）	人（　　　人）	氏名		氏名	続柄
(　　)	
		人（　　　人）	人（　　　人）	
前年の所得額	円	円	円	
控　　　　　除	障害者（特別障害者を除く）である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※
円	人	※
円	人	※
円	
	特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※
円	人	※
円	人	※
円	
	障害者・特別障害者・老年者・寡婦・勤労学生の別	老・寡・勤	※
円	障・特障
老・勤	※
円	障・特障
老・寡・勤	※
円	
	社会保険料等相当額	※　　　　　　　　　円	※　　　　　　　　　円	※　　　　　　　　　円	
		円	円	円	
控除後の所得額	円	円	円	
町民税課税状況	　１　課税世帯　　　２　非課税世帯　　　附加給付等の有無　　有　　無	
加入医療保険	被保険者	氏名		受給者
との続柄		老人保健医療費受給者証	有無	
		住所	河津町	記号番号		受給者番号		
	保険者	名称		交付年月日	
		所在地		・　　　・	
支払希望
金融機関	名　　　　　　称	口座名義	口座種別	口座番号	
			普　・　当		
　上記のとおり、重度心身障害者（児）医療費の助成を受けたいので受給者証の交付を申請します。
平成　　　年　　　月　　　日
河津町長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
○　※印の欄は、記入しないで下さい。　　　○　字は、楷書ではっきり書いて下さい。