様式第５号（その１）
町記入欄	保険診療等の
一部負担額	控 除 額
附加給付額	自己負担金
（控除額）	支  給  額	備  考	
	 　　    　円	       　　円	       　　円	円	（病名）	
	附加給付額の算定		
	町民税課税状況	課　　税　・  非　課　税	
受  給  者  記  入  欄	 　重度障害者（児）医療費助成金支給申請書

　　　  　　  　　      　　 　  年  　月　  日
 　　  河津町長　　　　様
 　　    　          　　　  　　  　住所　賀茂郡河津町
 　　    　          　　受給者　  　氏名    　　　  　        
	
	受給
者証	番号	第      　　号	加入
医療
保険	記号	
	
					番号		
					保険者名		
	受診
者名	氏名		附加給付	有  　無	
		生年月日	     年  　月　  日生			
医  療  機  関  等  記  入  欄	 　　保険診療等領収書	
	保険診療による一部負担額	 ※ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　円　	
	訪問看護療養費基本利用料等	 ※ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　円　	
	計		
	 ※
 診療期間　          　　　年　　月　　日から　　年  　月　　日まで
 　　    入院  有・無（　　年　　月　　日から　　年  　月　　日まで）	
	 　　    　          　　　  　　  　　年    月　　日
 　　    　          　所 在 地
 　　  医療機関等    　名　  称
 　　    　          　代表者名　  　　      　　　  　  　　　  	

　（注）※印欄は医療機関等が記入してください。　　　　　　　　　　　　　　
　     　申請者は、記名押印に代えて署名することができます。