様式第１号(第５条関係)
河津町指定袋取扱店指定登録申請書

年　　月　　日　
　河津町長　様
　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者氏名)　　　　
　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　河津町廃棄物処理手数料収納事務等の取扱いに関する要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記
店舗名称		
店舗所在地	　河津町	
担当者氏名		
電話番号		
FAX番号		
定休日		
営業時間	　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	

金融機関口座
金融機関名		
本店・支店		
口座種別	１　普通　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号		
口座名義人（カナ）		
口座名義人（漢字）		

町税納税状況調査承諾書
　河津町指定袋取扱店登録審査のため、町税の納付状況を確認することを承諾します。
法人名(名称)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
納付状況確認欄
　□　滞納有り
　□　滞納なし	確認者
　　　　　　　　年　　月　　日
町民生活課長　　　　　　　　　　印