様式第１１号(第１２条関係)

河津町指定袋管理票

伝票番号		
発注日		
保管業務従事者		

【登録者情報】
登録店番号		
店舗名称		
所在地	　河津町	
電話番号		
ＦＡＸ番号		

【発注内容】
種　　類	単価	発 注 数	金　　額	
20㍑袋	１箱40組入
１組10枚入	6,600円/箱	　箱	円	
45㍑袋	１箱40組入
１組10枚入	13,200円/箱	箱	円	
70㍑袋	１箱20組入
１組10枚入	11,000円/箱	箱	円	
合　　　計	円	

受領印	取扱店従事者	収納事務従事者