様式第１４号(第１２条関係)

年　　月　　日

河津町取扱店手数料請求書

河津町長　　様
収納事務受託者　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　　月　　　　日締め分
種　　　類	単　価	交付数量	金　　　額	
20㍑袋	１組

10枚入	165円	組	円	
45㍑袋		330円	組	円	
70㍑袋		550円	組	円	
①	廃棄物処理手数料	円	
②	取扱店手数料（交付数量（組）の合計×30円）	円	
③	消費税（②×消費税率）	円	
④	取扱店手数料合計（②＋③）	円	

取扱店手数料について下記のとおり請求します。
④取扱店手数料（税込）	円	

※取扱店手数料は、指定袋の交付組数に30円を乗じた額と消費税相当額を合計した金額とする。