様式第１５号(第１２条関係)
河津町手数料収納内訳報告
河津町長　様

収納事務受託者
　　　　年　月　日締め分の手数料収納額について報告します。
※単位は組数で表示してください。　（指定袋１組＝10枚）
日	指定袋交付数	
	20㍑袋
165円	45㍑袋
330円	70㍑袋
550円	
１	組	組	組	
２	組	組	組	
３	組	組	組	
４	組	組	組	
５	組	組	組	
６	組	組	組	
７	組	組	組	
８	組	組	組	
９	組	組	組	
10	組	組	組	
11	組	組	組	
12	組	組	組	
13	組	組	組	
14	組	組	組	
15	組	組	組	
16	組	組	組	
17	組	組	組	
18	組	組	組	
19	組	組	組	
20	組	組	組	
21	組	組	組	
22	組	組	組	
23	組	組	組	
24	組	組	組	
25	組	組	組	
26	組	組	組	
27	組	組	組	
28	組	組	組	
29	組	組	組	
30	組	組	組	
31	組	組	組	
①	合計交付組数	組	組	組	
手数料額計
①合計交付組数×単価）	円	円	円	
②	手数料合計	円	円	円	
③	取扱店手数料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（①×30円）
④	消費税：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
⑤	取扱店手数料合計：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（③＋④）
⑥	差引請求金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（②－⑤）