様式第１６号(第１２条関係)
河津町繰替払計算内訳書
年　　月　　日

　河津町会計管理者　様
収納事務受託者　　　　　　　　　　

　下記のとおり収納したので通知します。

記
種　　　類	単価	廃棄物処理
手　数　料	繰替払取扱店	差引支払
金　　額	
			手数料	消費税		
20㍑袋	１箱40組入

１組10枚入	6,600円/箱	円	円	円	円	
45㍑袋	１箱40組入

１組10枚入	13,200円/箱	円	円	円	円	
70㍑袋	１箱20組入

１組10枚入	11,000円/箱	円	円	円	円	
合　　　　計	円	円	円	円	

※この繰替払内訳書は、収納事務受託者が手数料を納入する際に提出する。