様式第４号(第６条関係)

河津町指定袋取扱店指定証

住所
氏名　　　　　　　　　　　様

　登録店番号　　第　　　号

店舗名称　　　　

店舗所在地　　
　　　　　

　河津町廃棄物処理手数料収納事務等の取扱いに関する要綱第６条の規定により、河津町指定袋の取扱店として指定する。

　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

河津町長　　　　　　　　　　　　　印