様式第５号(第７条関係)
登録店番号		

河津町指定袋取扱店変更届出書

年　　月　　日　
　河津町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者氏名)　　　　
　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　河津町廃棄物処理手数料収納事務等の取扱いに関する要綱第７条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
変更事項	変更前の内容	変更後の内容	
代表者氏名			
代表者住所			
店舗名称			
店舗所在地			
担当者氏名			
電話番号			
FAX番号			
定休日			
営業時間			
金融機関
口　　座	金融機関名		金融機関名		
	支店名		普通・当座	支店名		普通・当座	
	フリガナ		フリガナ		
	口座名義		口座名義		
	口座番号		口座番号		
※ 変更する事項のみ記載してください。