様式第６号(第８条関係)
登録店番号	　	

河津町指定袋取扱店廃止届出書

年　　月　　日

　河津町長　様
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては、その名称及び代表者氏名)　
　　　　　電話番号

　河津町廃棄物処理手数料収納事務等の取扱いに関する要綱第８条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１．廃止の理由

２．廃止する店舗名

３．廃止年月日