様式第９号(第１１条関係)
　　年　　月　　日

河津町廃棄物処理手数料還付申請書

河津町長　様

登録店番号		
店舗名称		

　河津町指定袋を下記のとおり返還しますので、廃棄物処理手数料について還付を申請します。

種　　　類	単　価	在庫数	在庫返品金額	
20㍑袋	１組

10枚入	165円	組	円	
45㍑袋		330円	組	円	
70㍑袋		550円	組	円	
【　　月　　日付在庫数】

【還付金振込銀行口座】
金融機関名		
本店・支店		
口座種別	　１　普通　　　　２　当座　　　　３　その他	
口座番号		
口座名義人（カナ）		
口座名義人（漢字）