様式第１３号(第１２条関係)

年　　　月　　　日

河津町取扱店手数料決定通知書兼請求書

登録店番号　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中
収納事務受託者　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日締め分
種　　　類	単　価	交付数量	金　　　額	
20㍑袋	１組

10枚入	165円	組	円	
45㍑袋		330円	組	円	
70㍑袋		550円	組	円	
①	廃棄物処理手数料合計	円	
②	取扱店手数料（交付数量（組）の合計×30円）	円	
③	消費税（②×消費税率）	円	
④	取扱店手数料合計（②＋③）	円	
⑤	差引廃棄物処理手数料額（①-④）	円	

取扱店手数料について下記のとおり決定します。
④　取扱店手数料（税込）	円	

廃棄物処理手数料について下記のとおり請求します。
⑤	請求金額	円	

支払方法
１　現金払い
２　口座振込

※廃棄物手数料は、取扱店からの発注に基づき交付した指定袋の数量に応じて確定した廃棄物処理手数料額から、取扱店手数料（消費税含む。）を差し引いた額について請求します。
※支払方法は、事前に収納事務受託者と取扱店の間で協議して決定します。
※小数点以下については、全て切り捨てとさせていただきます。